【BPF2016】浙江省人民医院肾脏病科
导语在2016年5月5日—5月7日召开的中华医学会肾脏病学分会血液净化论坛上，中科白癜风医院肾脏病科何强教授做了精彩的学术报告！
中科白癜风医院肾脏病科何强教授
何强教授指出：我国约1.2亿CKD患者,预计2020年ESRD将达207人/每百万人。由于腹膜透析是ESRD患者重要的替换医治方式，因此，腹膜透析导管成为腹透患者的“生命线”，公道选用导管及掌握不同类型导管的插入技术成为了腹膜透析医治成功的关键。
目前临床上腹膜透析管类型主要有以下4种（图1）。
图1
面对各种各样的导管，应当如何去选择呢？
目前还没有统一共鸣。中科白癜风医院肾脏病科多年临床经验，何强教授将腹膜透析置管术在高危患者中的运用及对策整理以下：
1.腹膜透析置管方式主要有外科开放式植管法、穿刺法撕脱鞘放置腹透管和腹腔镜植管技术。3种方式各有优势。外科开放式植管法：曾是最常见的置管方式，2012年美国医保中心（CMS）统计已降至27。穿刺法撕脱鞘放置腹透管：合适那些需紧急实行腹膜透析医治的患者，在急诊腹透置管中比例增高。腹腔镜植管技术：安全性及可操作性得到了愈来愈多的认可，国外一项回顾性研究：286例ESRD置管中，腹腔镜例数到达了153例。
何强教授认为：随着微创及影象学技术的发展，腹腔镜下置管在国内外愈来愈遭到重视，将会成为今后置管发展方向。
2.腹膜透析置管方式优缺点比较外科开放式置管法：该方法为开放式手术，优点是局麻、肠道血管损伤发生率低；缺点是容易导管功能不良，如：移位、膜包裹、局部腹膜包裹等。
穿刺法撕脱鞘放置腹透管：该方法优点是床边操作，简单局麻；缺点是容易出现肠道、血管损伤，导管位置不良发生率高。2014年国际腹膜透析学会发布了参与下经皮穿刺腹膜透析置管的最好实践指南：肯定了直接穿刺置管技术。近年，国内外很多学者展开超声 放射透视引导下穿刺置管及彩超引导下穿刺置管，效果良好。
腹腔镜腹膜透析导管植入术：该方法依照腹膜透析导管固定方式分潜行隧道植管技术、腹壁悬吊植管技术和末端固定植管技术。优点是将导管功能不良发生率降至最低，腹壁固定导管，漂管明显减少，导管使用寿命明显延长。缺点是患者需要全麻、费用贵、需要腹腔镜基础装备及技术。但同时应注意到，患者虽然初始手术费用贵，但后期维护费用少，总费用低。
3.不同透析置管术在高危患者中的运用对策AKI患者中腹透置管的对策：
三种置管方法都可用于AKI患者置管。若需要紧急透析可选择Seldinger直接穿刺法，优点：迅速，床旁可完成；择日透析患者可选外科开放式置管，但缺点是局部疼痛，有时病人难以配合；或直接选择腹腔镜置管，应根据AKI的病因和具体情况而定。
腹膜透析在难治性充血性心衰患者中的运用
通过腹膜透析处方的调剂，PD成功用于心衰患者的替换医治。推荐直接穿刺法，优点是迅速，床旁可完成，其次选择开放式置管，若患者能耐受全麻，亦可以选择腹腔镜置管。
冠脉综合征患者中腹透置管的对策
研究显示：CKD是ACS的独立危险因素，ESRD产生ACS风险明显增加（倍）。
腹膜透析对血流动力学的影响较小，腹透三种置管方式都可选择。
ICU患者中腹透置管的对策
推荐直接穿刺法，优点：迅速，床旁可完成，其次选择开放式置管，若患者能耐受全麻，亦可以选择腹腔镜置管。
颅内出血患者腹透置管的对策
由于腹膜透析血液动力学影响小没有抗凝剂，是该类患者首选替换医治方式。推荐直接穿刺法，优点：迅速，床旁可完成，其次选择开放式置管，若患者能耐受全麻，亦可以选择腹腔镜置管。
急性胰腺炎患者中腹透置管的对策
推荐的置管方式：外科开放式植管法和穿刺法撕脱鞘放置腹透管。
腹部手术病史腹透置管的对策
腹部手术既往史腹膜透析置管手术的相对忌讳，主要原因之一是腹腔粘连，结构紊乱。
尽量避免使用外科开放式植管法和穿刺法撕脱鞘放置腹透管（置管难度大，易误伤脏器）
建议首选腹腔镜方式，其优势在于该方法可到达膜分离（图2）和导管置入最好位置（图3）等效果。
图2膜分离
图3导管置入位置可视
其他情况下腹膜透析的运用对反复透析膜过敏患者及血管通路衰竭患者，推荐腹膜透析，或根据患者实际情况选择置管方式。经验认为，凡是无忌讳者，推荐腹腔镜置管，可减少导管功能不良事件。中科白癜风医院肾脏中心腹腔镜置管比例到达了90以上，通过移行隧道固定，几乎没有产生漂管事件。
最后，何强教授指出：ERSD拟腹膜透析及置管思路简单来讲，就是消除疑虑、首选腹透、明确思路、减少渗漏。腹膜透析置管发展趋势必定是微创化、可视辅助插管、简易化、易操作化和个体化。腹腔镜置管路漫漫，却是未来的发展方向。
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